在临床工作中，大部分疾病能通过各种检查和临床经验被准确诊断，但仍有一些病例如同神秘的谜题，让经验丰富的医生也头疼不已。今天，我们就通过一个真实的病例，来聊聊当面对诊断不明的疾病时，我们要如何面对。

先给大家讲一讲这个令人困惑的病例。2023 年底，一位60多岁男性患者因咳嗽、胸闷在当地医院就诊，检查发现右侧胸腔积液（胸水深度11cm）。抽取胸水检查，有核细胞1625/微升，淋巴细胞占 60%，李凡他实验阳性 ，胸水LDH259IU/L，胸水总蛋白46.2克/升 ，葡萄糖7.42mmol/L，ADA16IU/L；结核抗体阳性，T-spot阳性 。为明确病因，患者又到了省城的做了胸腔镜，取组织检查结论是“小片增生的炎性纤维组织、脂肪组织及少量肺组织。”。面对这个结果，医生很纠结，和家属商量后，按结核性胸腔积液治疗。这一治就是一年，期间胸水反复出现，还用上了糖皮质激素。

1个月前，再次复查胸腔B超提示胸腔中等量积液（58mm），但没有任何症状。2周前患者来到我们医院就诊，超声发现胸水增多，深度接近10cm，于是收入院进行胸腔穿刺抽液术，且抽液结果：李凡他试验弱阳性，有核细胞3659/微升，淋巴细胞占33%，间皮细胞55% ；胸水LDH 108IU/L，胸水总蛋白45.9克/升 ，葡萄糖6.3mmol/L，ADA18IU/L；胸水培养和抗酸均阴性；胸水细胞学检查也是阴性。

从患者胸水的化验结果看，既不像渗出液，又不像漏出液。胸水流出约1000ml后流不出来了，复查胸部CT两肺实质和胸膜均未见异常。气管镜检查也没有发现任何异常。

这位患者经过多次检查，有长达一年的抗结核治疗，仍然反复出现胸腔积液，在排除恶性胸水、结核性胸腔积液、心功能不全等病因情况下，最终考虑为特发性胸腔积液。

在临床中，像这样诊断不明的情况并不少见。当遇到这种棘手的问题时，我们到底要怎么办？这是很考验临床医生决策能力的问题。

首先，我们全面这样的无法解释的疾病，仍然需要全面深入地收集信息。我们要详细询问患者的病史，不放过任何一个细节，包括症状首次出现的时间、变化过程、生活习惯、家族病史等。就像这个病例，医生仔细了解患者从发病到后续治疗过程中的每一个症状和检查结果，为诊断提供尽可能多的线索。

另外，还需要我们查阅大量资料，寻找可能疾病，我为此查阅了全球多本胸膜疾病的权威书籍，均没有找到对应的疾病。不过，患者经历一年以上的病程，目前也未有任何恶性疾病的证据，反过来看至少是一个良性疾病。

因此，面对诊断不明的疾病，作为医生首先要保持冷静和理性，在是否治疗、用何种方式治疗的问题上要权衡利弊。比如这个患者在诊断结核关键证据不充分--如胸水淋巴细胞比例低于80%、ADA低于35IU/L、病理不支持的情况下，仅仅因为结核抗体弱阳性和T-spot阳性这些间接证据，按结核治疗是有点勉强的。

当然，我们也要承认结核的表现多样，对于一些不典型病例也可以诊断性治疗。但是，通常结核性胸腔积液不论是否治疗，通常3个月后就不会再出现胸腔积液。而这位患者一年的抗结核治疗还有胸水，不符合结核特征。

所以，这一次我的建议就是随访观察，定期行胸腔超声检查，如果胸水增多就进行抽液或闭式引流，不要采取任何药物治疗，也不建议口服糖皮质激素。

医学虽然有其局限性，但医生们从未停止探索的脚步。每一个诊断不明的病例都是一次挑战，也是医学进步的契机。通过不断总结经验、开展研究，医生们在面对这些复杂病例时，会有更多的方法和手段，也会有更好的策略。希望大家通过这个病例，能对医学诊断过程有更深入的了解，对医生的工作多一份理解和支持。